Klubíčko - Přihláška k vytištění
O.S. ARCUS, Táborská 45, Praha 4 Nusle, tel.: 241029344
| Jméno dítěte | Rodné číslo | ||
| Jméno zákonného zástupce | Mobilní telefon | ||
| Zdravotní stav | |||
| zdravotní omezení |
|||
| alergie, astma | |||
| zvláštní opatrnost při | |||
| užívání léků | |||
| Čas příchodu | Předpokládaný čas odchodu | ||
| Dne | Podpis | ||
| Správnost údajů podle dokladů ověřil: | |||
 |
